出願フォーム

マウントアリソン大学日本事務局への留学手続きのお申し込みは下記よりお願い致します。

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    送信いただいた後、1営業日以内にメールにてお申込内容を確認させていただきますのでご安心下さい。
    営業時間後、又は日・月曜日、祝日に送信いただいた場合は、翌営業日の受付とさせて頂きます。
  • メールアドレスは正しくご入力ください。
  • 半角カタカナ入力は文字化けの原因となります。半角英数、全角カタカナでご記入ください。
  • 送信して頂いた内容につきましての秘密は厳守いたします。
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お客様情報

お名前※ （全角かな漢字）
フリガナ※ （全角カナ）
ローマ字※
※パスポートと同じスペル		 （半角英数）
性別※
生年月日※ 年　 月　 日
年齢※ 歳
国籍※ 国籍名:
出生地※ 国名:
現住所※ 〒 － 半角数字

全角文字
（例：大阪市福島区福島）
全角文字
（例：4丁目1番6号）
フリガナ（全角カナ）
ご職業※
勤務先等 勤務先名:
退職予定日: 年　 月
出発前に引越予定は
ありますか？

引っ越し予定がある場合： 年　 月
最終学歴または在学学校 学校名: 学科名:
卒業　 在学中　 年（回）生

お手続き中のご連絡先

お手続き中にご連絡をする場合がありますので、お持ちの場合は必ずお知らせください。

E-mail（PC）※ （半角英数）
例）name@domain.com
E-mail（携帯）
任意でご入力ください。		 （半角英数）
例）name@domain.com
電話番号 （半角英数）
FAX番号 （半角英数）
携帯電話番号 （半角英数）

渡航中の日本国内連絡先

お名前※ （全角かな漢字）
フリガナ※ （全角カナ）
ローマ字※
※パスポートと同じスペル		 （半角英数）
ご本人様との関係 （全角かな漢字）
渡航中の連絡先

▼渡航中の連絡先が現住所と異なる場合は、以下必ずご記入ください。

渡航中連絡先住所※ 〒 － 半角数字

全角文字
（例：大阪市福島区福島）
全角文字
（例：4丁目1番6号）
フリガナ（全角カナ）
渡航中連絡先電話番号※ （半角英数）
FAX番号 （半角英数）
携帯電話番号 （半角英数）

パスポートとビザ

パスポート※ ※パスポート申請前でもお申し込み可能です。
パスポート有効期限 年 月 日まで有効
今はわからないので後日連絡する
日本滞在ビザ有効期限
※日本国籍者と日本永住者は入力不要です		 年 月 日まで有効
海外渡航歴（6ヶ月以上）
※就学ビザのお客様のみ		 国名:
期間: 年 月から 年 月まで

国名:
期間: 年 月から 年 月まで
結婚歴
※就学ビザのお客様のみ

出願内容

（1）英語研修課程

学校はPacific Language Institute Torontoになります。

英語研修課程への申込み
受講開始日： 年 月 日
受講期間： 週間
追記事項
（コメント）：

（2）学部課程

学校はMount Allison University （サックビル）になります。大学の学部授業になります。

学部課程への申込み

受講開始日： 年 月
追記事項
（コメント）：

希望学部学科を下記より2つ選択して下さい。（学部学科は入学後でも変更ができます。）

希望学部・学科
希望学部①
希望学科①

希望学部②
希望学科②

現在の英語力

読み書きについて※
聞く話すについて※
テストスコア
英検 級　受験年： 年（西暦）
TOEFL 点　受験年： 年（西暦）
TOEIC 点　受験年： 年（西暦）
その他 受験年： 年（西暦）

滞在形態について

（1）英語研修課程（トロント）

英語研修課程が必須（条件付入学）の場合、トロントでの滞在先はホームステイになります。
こちらの情報をもとに学校が手配します。

アレルギーはありますか？
アレルギー名：
アレルギーの程度：
持病がありますか？
病名：
病気の程度：
ペットがいても良いですか？
苦手な動物：
食べられない物がありますか？
具体的な食品名：
趣味について
特記事項（コメント）

【ホームステイに関する重要事項】
原則としてホームステイ先への入居開始日は開始日の2日前からとなります（航空券もこちらに合わせてご購入下さい）。特にご希望がない場合、ホームステイの初回契約期間は12週間とさせていただきます（以降、現地にて契約延長が可能です）。空港到着時の出迎えサポートがあります。上記情報をもとに学校がホームステイを手配します。人種、宗教、職業、通学時間、ロケーション等のリクエストは原則として受け付けておりません。持病、アレルギー等、健康に関する項目に関しては、その程度を考慮し、優先的に手配要請を行いますが、重度の疾患やアレルギーである場合、手配そのものが不可能になる場合があります。また、いかなる場合も希望内容を保証するものではありません。

（2）学部課程（サックビル）

大学在学中（学部課程）は原則として学生寮に滞在となります。
学部課程進学時期が定まった時点で大学ウェブサイトから各自でお申込みとなります

現地サポートについて

トロント滞在期間中（最長1年まで）は現地サポート会社（日本人スタッフ常勤）が提供する各種サポート（￥40,000 ⁄ 年）を利用することができます。

サポートの内容はこちら

空港出迎え ⁄ 現地オリエンテーション ⁄ 学校・生活相談 ⁄ インターネットの利用 ⁄ 郵便物・お荷物一時お預かり ⁄ 旅行相談 ⁄ 日本語ドクターの紹介（バンクーバー ⁄ トロント） ⁄ ビザ変更・延長手続き補助 ⁄ 各種手続き補助（銀行／電話） ⁄ 携帯電話契約の手続き ⁄ 重要書類のFAX送受信

簡単なアンケート

どのように当サイトをお知りになりましたか？※






サイト名

お申込の前に必ず下記の「同意書」「個人情報の取り扱い」をお読み下さい。

同意書

プログラムに参加中に参加者に、予期せぬ病気や事故などが発生した場合、マウントアリソン大学日本事務局、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断した場合、緊急の処置として行った行為（手術を含む医療行為など）にかかる費用は、全て参加者、及び保護者に帰属します。またその場合、マウントアリソン大学日本事務局、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。また、参加者が日本・カナダの法律、プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。

個人情報の取り扱いについて

  1. ご記入頂いた個人情報は、日本事務局において、お客様への連絡、日本事務局での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、日本事務局以外の第三者に開示・提供することはありません。
    • ご本人が事前に承諾された場合
    • 法律により開示が要求される場合
  2. ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。
  3. お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。
  4. 開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、日本事務局まで、お電話またはメールでご連絡ください。

個人情報に関するお問い合わせ：
マウントアリソン大学日本事務局
〒553-0003　大阪市福島区福島4-1-67プリメラビル5C
電話：06-6445-8130　FAX 06-6445-8140
営業時間　火～金10:00～19:00　土11:00～17:00　日・月・祝休み

最終確認

プログラム参加者の
同意確認※

私、 （ご署名）は、
出願フォームを送信（申込みを）するにあたり、利用条件（同意書、個人情報の取扱について）を確認し、 これを理解し同意した上で送信（申込み）します。

上記同意日： 年 月 日
保護者様の同意確認
※20歳未満の方のお申し込みには保護者様の同意が必要です。

私、 （保護者様ご署名）は、
（出願者の氏名）が出願フォームを送信（申込みを）するにあたり、利用条件（同意書、個人情報の取扱について）を確認し、 これを理解し同意した上で送信（申込み）します。

上記同意日： 年 月 日
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